Udržať zdravotnú dokumentáciu pre podávanie správ: pravidiel a požiadaviek

Vedenie dokumentácie lekárskej podávanie správ je teraz neoddeliteľnou súčasťou zdravotníkov. V mnohých inštitúciách zriadiť osobitné archívy dokumentov všetkého druhu. Ďalej sa pozrime postup pre zachovanie lekárske záznamy.

Prehľad

Na základe lekárskych záznamov by mal byť chápaný ako systém foriem zavedeného vzorky. Sú navrhnuté tak, aby zaznamenávanie výsledkov diagnostických, terapeutických sanitárnych, preventívnych a inej činnosti. Lekárske záznamy sú tiež použité v analýze a syntéze informácií.

tvar

Prijatá na federálnej úrovni, Rad "Na vedenie zdravotníckej dokumentácie" stanovuje osobitné pravidlá pre tlačív používaných v zdravotníckych zariadeniach. Väčšina údajov zaznamenaných v rôznych dokumentoch. Napríklad sa môže jednať o histórii ochorenie, výsledkom výskumu, receptom, smeru pre diagnostiku alebo liečenie, a tak ďalej. Udržať zdravotnú dokumentáciu pre podávanie správ zahŕňa naplnenie určitých úsekoch tabuľky, grafy a ďalšie. Odborníci by mali mať možnosť vyplniť štandardné formulároch.

základné údaje

Vedenie dokumentácie lekárskych správ vykonávané s cieľom zhromaždiť a zhrnúť budúce informácie, napríklad:

• Pas a demografické informácie. Obsahuje údaje o celé meno Pacient, rok a miesto narodenia, príbuzní, špecifickosť činnosti.
• Informácie o funkcii a štruktúre zdravotníckych zariadeniach. Odrážajú konkrétne činnosti organizácie. Napríklad, môže byť údaje o možnosti konkrétneho orgánu alebo laboratórne diagnostický nástroj.
• Štatisticky správu informácií. To tvorí základ pre následné výpočty medstatistiki stave, rovnako ako parametre, ktoré charakterizujú činnosť lekárov, útvarov a inštitúcií všeobecne. Tieto dáta zahŕňajú, napríklad, presnosť diagnózy podľa triediče WHO, po celú dobu pobytu pacienta v liečbe, úroveň pacienta účinnosti rekuperácie a tak ďalej.
• Cieľov. Patrí medzi ne informácie o finančných a ekonomických činností agentúr.

zjednotenie informácií

Vo všetkých podobných inštitúcií udržiavať primárnej lekárskej dokumentácie setlist, ktorý identifikuje typ dokumentu (aplikácie, log, a tak ďalej. D.), formát a načasovanie jeho skladovanie. Vzorky registračných formulárov a pravidlá pre plnenie obsiahnutých v albume, ktorý bol schválený Ministerstvom zdravotníctva. Existujú určité pravidlá, primárnej zdravotnej dokumentácie. Poskytujú pre zjednotenie cenných papierov. Súčasné formy zdravotnej dokumentácie môžu výrazne uľahčiť spracovanie informácií. MOH Schválený štandardné formuláre prispôsobené pre mechanickú analýzu pomocou počítača.

Udržať zdravotnú dokumentáciu pre podávanie správ: základné úlohy

Vyplnená v súlade s normami foriem zodpovedali veľkosti a povahe činnosti orgánov. Udržiavanie lekárske záznamy na klinike, napríklad, že je potrebné pre ďalšie plánovanie aktivít zameraných na zlepšenie zdravia a pomoc občanom. Navyše štatistické informácie sú uvedené v toku kontrol zdravia na rôznych úrovniach. Dodržiavanie pravidiel primárnych odborníkov zdravotníckej dokumentácie s cieľom prispieť k vytvoreniu primeraného posúdenie účinnosti činnosti orgánov vo všeobecnosti.

Kľúčové normy pre vyplnenie

Medzi najdôležitejšie požiadavky, ktoré platia pre vykonávanie dokumentácia obsahovať:

• Včasnosť a úplnosť záznamov.
• Zdravotné gramotnosť.
• Autentickosť.

Zdravotné záznamy - tento dokument, ktorý má výlučne servisné schôdzku. V tomto ohľade by malo byť pre tých, ktorí ho používajú na profesionálnej úrovni k dispozícii.

karta pacienta

To je považované za hlavného lekárske dokument. Mapa začína na každého návštevníka. Povaha patológie, frekvenciu alebo trvanie návštevy, diagnóza, terapia úlohy nemajú vplyv na požiadavky na údržbu lekárskych záznamov. Spravidla naplnenie karty sa vykonáva pri každej návšteve lekára. Špecialista je informácia o sťažnostiach pacienta, dať diagnózu, lieky predpísané, v priebehu liečby a jej účinnosti robí.

špecifickosť karta

Normy pre vyplnenie v tomto dokumente, ako aj ďalšie doklady zdravotnícke zariadenia, inštalované na zvláštnu objednávku od ministerstva zdravotníctva v roku 2004. Najmä odborníkom v predpísanej aby dočasné dáta ako mapy a trvalého charakteru. Medzi ne patrí sú potrebné niekoľko položiek. Prvým z nich je osobné údaje pacienta. Tiež sa uistite, tabuľky diagnostika výkresu. Ona je na titulnej strane karty. Prostredníctvom stálych správ tiež zahŕňať informácie o zdravotným postihnutím a ďalších vážnych chorôb. A konečne, je nutné predložiť celkový počet bodov, zahŕňajú výsledky plánovaných preverovania. Samostatná karta pre každého pacienta porodiť nemocnice a nemocničné oddelenia. Zvláštne vzor je vyplnený s evakuáciou.

prepúšťací

Udržiavanie lekárske záznamy v zdravotníckom zariadení zahŕňa nielen zber dát priamo v inštitúcii, ktorá navštívi pacienta. Mapa dáta sú zaznamenané a liečba, ktorá sa konala vonku. Za týmto účelom prepúšťací. Ak sa osoba počas liečby v nemocnici, jeho máp, avšak počas tohto obdobia bol v ústave, kde stojí na účte. Vzhľadom k tomu, že pravidlá vyžadujú lekárske záznamy zahrnúť do neho všetky informácie týkajúce sa zdravia občanov, je výňatok z jeho anamnézy. prepúšťací sa nalepí na karte.

Udržiavanie lekárske záznamy v nemocnici

Okrem iného Ministerstvo zdravotníctva so sídlom cenných papierov v zariadení vyplní v osobitnej forme. Ide o formu 027 / y. Nahrádza prepúšťací. Vyplnený formulár 027 / u je daný priamo do nemocnice. Tento certifikát je tiež použitý v prípadoch, keď je to potrebné na doplnenie informácií v mapové informácie od iného. Takéto situácie vznikajú, najmä keď návštev pacientov viac ako jeden subjekt. Vzhľadom k tomu, lekárske záznamy vyžadujú pravidlá vždy začínajú na karta pacienta, zákazu odstraňovania mimo nemocnice alebo zdravotné stredisko, ktoré sú vytvorené v takom prípade niekoľko.

plniace funkcie

V skutočnosti, prepúšťací, ako aj forma 027 / y, je krátka história choroby. Je vydávaný po prepustení z ústavu. V skutočnosti preto, že dokument sa nazýva - Discharge. To odráža výsledky liečby. Je potrebné povedať, že tento dokument je v zásade je druh epicrisis v najširšom slova zmysle. Posledné uvedené sa chová ako záver, určité rozhodnutie o príčinách choroby a na povahe procesu liečby, zmeny stavu pacienta, výsledky liečby, a tak ďalej.

informácie

Tieto dokumenty majú svoje vlastné špecifiká. Z ďalších dokumentov, ktoré sa líšia v orientácii a priamej komunikácii priamo s pacientmi. V poslednej dobe, vzhľadom k tomu, že sú vyrobené previesť pacienta na prezentáciu v mieste dopytu. Vo svojej najrozvinutejšie formy zložené z opisných referenčného typu. Avšak, v praxi, z ktorých nie je ich veľa. Pomôcť zvyčajne majú skrátený pohľad. Ako jeden z príkladov svetlé epicrisis je uvedené vyššie. Alebo odkaz do škôlky alebo do školy.

Bežné chyby pri vypĺňaní

Medzi najčastejšie porušenie evidencia v inštitúcii, sú nasledujúce:

• Chýba štúdie k hospitalizácii, a pre-klinickej diagnózy.
• Nevýhody pri popisovaní sťažností, fyzikálne vyšetrenie, anamnézy.
• Neexistujú dôvody pre tých či iné zásahy.
• Neplatné registračné záznamy priradené liekov.
• Nedostatočná informovanosť pacienta a jeho dobrovoľný súhlas so zákrokom.
• Low informácie epicrisis poradcovia záznamy, denníky.
• Neprítomnosť odkazy na výsledky liečebných zákrokov.
• Nedoložené čas skúmanie konzultantov pacienta alebo lekára, rovnako ako držať operáciu dáta.
• Formálne povahu uvedených informácií, promiskuite a plniace nedbalosti, porušenia chronológia v prezentácii informácií. Absencia podpisu ošetrujúceho lekára alebo vedúceho katedry.
• Nedostatok údajov o dynamickej sledovania pacientov a medzník epicrisis.

Je potrebné poznamenať, že mnohé z dokumentov sú opisné, najmä prepúšťací, alebo priamo do histórie ochorenia vyžadujú špecializované značné úsilie. Avšak, to je nemožné sa zaobísť bez ich plnenie postupov.

na záver

Legislatíva upravujúce zdravotníctva, sa neustále zlepšuje. S prihliadnutím k medzinárodným normám, ktoré boli prijaté nové predpisy týkajúce sa plnenia a údržbu účtovníctva a výkazníctva dokumenty v orgánoch. Na úrovni vlády vyriešiť problém tým, že poskytuje zamestnancom najúčinnejšie nástroje na zhromažďovanie a sumarizovať dáta. Avšak, stáť si kladie za cieľ uľahčiť prácu lekári, k vytvoreniu podmienok, za ktorých zápis príslušných dokumentov nebudú rušiť svojej hlavnej činnosti a na jej podporu. Správne vedenie zdravotníckej dokumentácie má významný verejný a spoločenský význam dnes.